إلتهاب الدعامة القضيبية: الحقائق

دراسة هامة بواسطة المكتبة الطبية الوطنية NIH

يعد التهاب الدعامة القضيبية من أهم المضاعفات التي تلي جراحة زرع الدعامة القضيبية مما يؤدي إلى الإصابة بالأمراض بعد العملية الجراحية وزيادة تكاليف الرعاية الصحية والضغط النفسي للمريض. نحن نهدف إلى تحديد عوامل الخطر المرتبطة بزيادة عدوى الدعامة القضيبية بعد العملية الجراحية. تم إجراء مراجعة للدراسة عبر PubMed باستخدام مصطلحات البحث التي تشمل دعامة القضيب القابلة للنفخ Inflatable Penile Implant (IPP)، وزرع القضيب، والعدوى. . تم منح المقالات مستوى من الأدلة باستخدام إرشادات مركز أكسفورد للطب المبني على الأدلة لعام 2011.

دعامة القضيب أو الدعامة الذكرية تحظى بأعلى مستوى من رضا المرضى بين خيارات علاج ضعف الانتصاب (ED) في حين أن الإرشادات السابقة أوصت بإجراء جراحة IPP للرجال الذين يعانون من الضعف الجنسي المقاوم طبيًا، فإن أحدث بيان توجيهي لجمعية المسالك البولية الأمريكية (AUA) يقترح النظر في جراحة IPP كخيار إدارة بغض النظر عن المحاولات السابقة للإدارة الطبية . يعد التهاب الدعامة القضيبية هي المضاعفات الأكثر خطورة لجراحة IPP، بالإضافة إلى ذلك، تضع عدوى الدعامة القضيبية عبئًا اقتصاديًا كبيرًا على نظام الرعاية الصحية، حيث تبلغ تكلفة الإدارة الموثقة ستة أضعاف تكلفة زراعد الدعامة أول مرة. لقد تم بذل جهد كبير لتحديد عوامل الخطر وتقليل المخاطر وتحسين إدارة هذه المضاعفات. نحن نهدف إلى إجراء مراجعة شاملة للأدبيات الموجودة لتوفير وضوح عوامل الخطر ومناقشة استراتيجيات إدارة عدوى الدعامة القضيبية.

عوامل المريض

1. التطهير قبل الجراحة بمطهر

وقد دعا بعض الجراحين إلى استخدام غسول مطهر قبل الجراحة في الليلة السابقة للجراحة في محاولة لتقليل حجم البكتيريا على الجلد. ومع ذلك، فإن التجارب الكبيرة (العدد> 10000) التي قارنت الكلورهيكسيدين مع مقشر الدواء الوهمي لم تكشف عن وجود فرق ذو دلالة إحصائية في معدلات التهابات الموقع الجراحي (SSI). وبالمثل، لم تلاحظ أي اختلافات في معدلات الإصابة بين الدعك قبل الجراحة باستخدام الكلورهيكسيدين أو قطعة الصابون. يمثل هذا مستوى دليل أكسفورد 1 لعدم وجود فائدة من الغسل المطهر بالكلورهيكسيدين قبل الجراحة. لا تقدم المشاورة الدولية حول الطب الجنسي (ICSM) لعام 2016 أي توصيات محددة بشأن بروتوكول تطهير الموقع قبل الجراحة بسبب مستوى الأدلة

2. حالة التدخين

لقد تم توثيق الآثار السلبية لتدخين التبغ في بيئة ما بعد الجراحة مباشرة بشكل جيد. كشف التحليل البعدي لـ 140 دراسة أترابية أجراها سورنسن Sørensen عن نسبة الأرجحية المعدلة (OR)  Odds Ratio البالغة 1.79 لإلتهاب الموقع الجراحي SSI Surgical Site Infection  بعد العملية الجراحية لدى المدخنين مقابل غير المدخنين. وبالمثل، لوحظ ارتفاع نسبة الأرجحية بمقدار 3.60 (نخر)، و2.07 (تفزر الجرح)، و2.27 (مضاعفات الجرح) لدى المدخنين مقابل غير المدخنين. تم تحديد انخفاض في SSI (OR = 0.43) إذا توقف المرضى عن التدخين قبل 4 أسابيع على الأقل من الجراحة. كتحليل بعدي لعدد كبير من المرضى (العدد = 479,150)، تمثل هذه الدراسة مستوى الأدلة 1، لزيادة خطر الإصابة بالـ SSI مع تعاطي التبغ عن طريق التدخين في الفترة المحيطة بالجراحة. يعد التوقف عن التدخين قبل الجراحة أمرًا مثاليًا، ومع ذلك، يجب على المرضى الإقلاع عن التدخين قبل 4 أسابيع على الأقل من حالتهم الجراحية حيث أن زيادة إفرازات الرئة في فترة ما بعد التوقف مباشرة تؤدي إلى زيادة خطر الإصابة بالعدوى المرتبطة بالرئة.

3. حالة فيروس نقص المناعة البشرية

فيروس نقص المناعة البشرية (HIV) هو مرض يدمر الجهاز المناعي التكيفي للمضيف عن طريق تقليل عدد خلايا CD4 T ببطء وبالتالي زيادة خطر الإصابة بالعدوى الانتهازية.

هناك نقص في دراسات تقييم تأثير حالة فيروس نقص المناعة البشرية على مخاطر التهاب الموقع الجراحي. فشل التحليل البعدي Meta-analysis لـ 402 مريضًا مصابًا بفيروس نقص المناعة البشرية يخضعون لجراحة العظام في إظهار زيادة ذات دلالة إحصائية في مباحث أمن الدولة بعد العملية الجراحية، ومع ذلك، كانت معظم الدراسات المتضمنة منخفضة الحجم (العدد <100)، افتقدت لبيانات المتابعة. وفقًا للروايات، يمكن للمرء أن يفترض أن خطر العدوى الجراحية سيكون مرتبطًا بشكل أوثق بعدد خلايا CD4 T بدلاً من حالة فيروس نقص المناعة البشرية المعزولة للمريض كما هو الحال مع خطر العدوى في المستشفيات. في سلسلة حالات صغيرة من المرضى (العدد = 64) الذين يخضعون لجراحة العظام، لوحظ زيادة معدل العدوى بعد العملية الجراحية في المرضى الذين لديهم عدد خلايا CD4 T أقل من 300 [13]. وبالتالي، نعتقد أن هناك دليل من المستوى الرابع على أن عدد الخلايا التائية CD4 أقل من 300 يزيد من خطر الإصابة، لكن تشخيص فيروس نقص المناعة البشرية في حد ذاته لا يفعل ذلك.

4. المكورات العنقودية الذهبية للناقل الأنفي Staphylococcus aureus nasal carriage

المكورات العنقودية هي مكون طبيعي لنباتات جلد الإنسان. ومع ذلك، فإن زيادة مقاومة المضادات الحيوية تمثل مصدر قلق كبير نظرًا لأن المرضى الذين يخضعون لوضع IPP لديهم معدلات تلقيح بالمكورات العنقودية  المقاومة للميثيسيلين (MRSA) أعلى من المتوسط ​​الوطني. حددت دراسة مستقبلية كبيرة للمرضى الذين خضعوا لجراحة العظام النقل الأنفي لبكتيريا S. aureus في وقت الجراحة كعامل خطر إيجابي لتطور S. aureus SSI . ومع ذلك، في غالبية حاملات الأنف المكورات العنقودية الذهبية، لم تكن السلالة المحددة في الموقع الجراحي متوافقة مع السلالة المترجمة في فتحتي الأنف قبل الجراحة. سبب هذه النتيجة المتضاربة غير واضح. ومع ذلك، هناك فرضية واحدة تشير إلى أنه من المحتمل أن يتم تلقيح المرضى بأكثر من سلالة واحدة من جرثومة MRSA. تم تحديد مستوى دليل 2 لزيادة خطر العدوى بعد العملية الجراحية نظرًا لحجم العينة الكبير ونمط الأتراب المحتمل.

5. العلاج قبل الجراحة للمكورات العنقودية الذهبية الأنفية

على الرغم من أن المكورات العنقودية الذهبية قد ارتبطت بمعدل أعلى من العدوى، لم تقم أي دراسة بتقييم هذا الخطر في جراحة المسالك البولية. وجدت دراسة مستقبلية متعددة المؤسسات انخفاض معدلات مباحث أمن الدولة في المرضى الذين عولجوا بمقشر الكلورهيكسيدين والموبيروسين لمدة 5 أيام مقابل العلاج الوهمي، 3.4% و7.7% على التوالي. لم يتم تحديد أي تأثير في الوفيات الناجمة عن جميع الأسباب. يوصى بمستوى الأدلة المصنف 2 بناءً على الطبيعة الكبيرة والعشوائية والمحتملة لهذه التجربة. في ممارستنا، نستخدم هذا العلاج المسبق في المرضى الذين لديهم تاريخ سابق من الإصابة بالمكورات العنقودية.

6. جراحة المراجعة Revision

يمكن أن يعزى الفشل الجراحي إلى خلل في الجهاز و/أو العدوى. تأتي جراحة مراجعة IPP، سواء كانت ناجمة عن أي من السببين، مع زيادة خطر الإصابة بعدوى ما بعد الجراحة. وصلت تقديرات معدلات الإصابة بعد الجراحة المراجعة إلى 10.0% إلى 13.3% مقارنة بـ 0.46% إلى 2.00% في الحالات العذراء (زراعة الدعامة لأول مرة) ومن المثير للاهتمام، أثناء جراحة مراجعة IPP بسبب فشل الجهاز، وجد هنري وآخرون مزارع بكتيرية إيجابية في 70٪ من الأجهزة غير المصابة سريريًا مما يشير إلى أن الأغشية الحيوية تمثل مصدرًا مهمًا لخطر العدوى من خلال جراحة المراجعة. في سلسلة صغيرة بأثر رجعي (العدد = 44)، لاحظ مونتغمري وآخرون زيادة تدريجية في معدل العدوى بعد العملية الجراحية بعد التقسيم الطبقي للمرضى حسب عدد العمليات الجراحية السابقة لـ IPP: 1 (6.8%؛ 3/44)، 2 (18.2%؛ 4/22)، 3 (33.3%؛ 4/12)، 4 (50.0%؛ 4/8)، و5 (100%؛ 2/2). من المحتمل أن تكون زيادة حدوث العدوى بعد العملية الجراحية بعد جراحة المراجعة متعددة العوامل مع تكوين الندبة وانخفاض مقاومة المضيف والأغشية الحيوية التي يلعب كل منها دورًا. أظهر تقييم تكوين الأغشية الحيوية وانتواع الكائنات الحية في وقت زرع الجهاز للعدوى السريرية غلبة الكائنات الحية إيجابية الجرام، والأكثر شيوعًا المكورات العنقودية سلبية التخثر. ومع ذلك، فإن البيانات الأحدث متعددة المؤسسات التي أجراها جروس وآخرون لتقييم نتائج الثقافة في وقت استكشاف الأجهزة المصابة سريريًا أو مولكاهي لم تظهر أي نمو في 33% من الحالات، والمعزولات إيجابية الجرام في 73% من الحالات، والمعزولات سلبية الجرام. في 39% من الحالات. المبيضات (11.1٪)، اللاهوائية (10.5٪)، وMRSA (9.2٪) تمثل ثلث الثقافات الإيجابية. علاوة على ذلك، قدمت المضادات الحيوية قبل الجراحة تغطية كافية في 62% إلى 86% فقط من الحالات بناءً على نتائج الزرع في وقت التزريع، مما يشير إلى أن توسيع نطاق العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية ومراجعة إرشادات AUA/الجمعية الأوروبية لجراحة المسالك البولية أمر ضروري. هناك دليل من المستوى الثاني على زيادة خطر إجراء جراحة المراجعة بناءً على عدد الدراسات المنفصلة ذات النتائج المتوافقة وحجم العينة الكبير والطبيعة المستقبلية.

7. مرض السكري/مستوى الهيموجلوبين A1c

مرض السكري هو سبب معروف لخلل وظيفي في العديد من الأعضاء، وغالبًا ما يؤثر على الشرايين الصغيرة في العينين والأطراف والقضيب. في حين أنه من المعروف أن مرض السكري يؤثر على التئام الجروح بعد العملية الجراحية وخطر العدوى، فإن الفيزيولوجيا المرضية لهذه العملية معقدة ومن المحتمل أن تكون متعددة العوامل. لقد وجد أن انخفاض تكاثر الخلايا الليفية وضعف وظيفة الخلايا المتعادلة متعددة الأشكال النوى يلعبان دورًا مهمًا.

لقد أدى تأثير مرض السكري على خطر إصابة للدعامة القضيبية بالإلتهاب بعد العملية الجراحية إلى نتائج مختلفة في الأساليب. وجد مولكاهي وكارسون زيادة ملحوظة في معدل الإصابة بعدوى ما بعد الجراحة لدى مرضى السكر مقابل غير المصابين بالسكري، 1.88% و1.53% على التوالي. ومع ذلك، لم تؤكد دراسات أخرى بأثر رجعي زيادة خطر الإصابة بالعدوى. يمكن أن توجد نتائج متنوعة بسبب النطاق الواسع للتحكم في الجلوكوز.

يعد الهيموجلوبين A1c (HbA1c) علامة للتحكم في نسبة السكر في الدم خلال فترة 3 أشهر، ويرتبط ارتفاع نسبة HbA1c بضعف التحكم. تباين تأثير مستويات HbA1c المحيطة بالجراحة على معدلات الإصابة بـ IPP بعد العملية الجراحية. في دراسة مستقبلية صغيرة (العدد = 90)، وجد بيشوب وآخرون  أن مرضى السكر الذين يتم التحكم فيهم بشكل سيئ (نسبة HbA1c> 11.5) أكثر عرضة للإصابة بعدوى ما بعد الجراحة مقارنة بمرضى السكر الذين يتم التحكم فيهم بشكل صحيح (31٪ مقابل 5٪، على التوالي). فشلت دراسة مستقبلية أكبر لـ 389 IPPs أجراها ويلسون وآخرون في تحديد علاقة ذات دلالة إحصائية بين نسبة HbA1c والعدوى. في دراسة استطلاعية حديثة متعددة المراكز أجريت على 902 غرسة (76% قابلة للطرق)، تم تقسيم المرضى إلى مجموعات من HbA1C أقل من 6.5%، و6.5% إلى 7.5%، و7.6% إلى 8.5%، و8.6% إلى 9.5%، و>9.5 ٪، مع معدلات الإصابة بعد العملية الجراحية 1.5٪، 6.5٪، 14.7٪، و 22.4٪، على التوالي. باستخدام منحنى خاصية تشغيل جهاز الاستقبال، تم تحديد مستوى عتبة HbA1c بنسبة 8.5% للإشارة إلى زيادة خطر الإصابة بعدوى IPP بعد العملية الجراحية. سوف نمنح مستوى أكسفورد للأدلة تصنيف 2 لزيادة خطر الإصابة بعدوى بعد العملية الجراحية في المرضى الذين يعانون من نسبة HbA1c المحيطة بالجراحة> 8.5. يجب أن تركز الأبحاث المستقبلية على التحكم في الجلوكوز في الفترة المحيطة بالجراحة وتأثيره على خطر العدوى.

8. تاريخ العلاج الإشعاعي

تبين أن إشعاع الحوض، الذي يستخدم عادة في علاج سرطان البروستاتا، يزيد من خطر الإصابة بالضعف الجنسي بطريقة متأخرة. لقد ارتبط الإشعاع السابق بزيادة خطر حدوث نتائج سلبية في العضلة العاصرة البولية التناسلية الاصطناعية. ومع ذلك، يتم الخلط بين بيانات عدوى العضلة العاصرة المشعة بسبب ارتفاع معدلات تآكل الكفة الإحليلية المرتبطة بالعدوى. في أدبيات برنامج IPP، لم تظهر أي دراسات معاصرة فرقًا ذو دلالة إحصائية في معدلات الإصابة. وبالتالي، هناك دليل من المستوى 3 على أن معدلات الإصابة لا تتأثر بالإشعاع.

9. تاريخ تحويل البول History of Urinary Diversion

في مراجعة بأثر رجعي حديثة لـ 80 مريضًا يخضعون لوضع IPP بعد استئصال المثانة الجذري مع تحويل البول، أصيب 4 مرضى (5.0٪) بعدوى في الدعامة بعد العملية الجراحية. في حين أن هذا يمثل معدل إصابة أعلى قليلاً من الدراسات المعاصرة التي أجريت على حالات عذراء، فإن Loh-Doyle et al يعرضون سلامة وجدوى زراعة الدعامة القضيبية في هذه المجموعة الصعبة من المرضى. نظرًا لعدم وجود تجارب عشوائية محكومة (RCTs)، فإن تحويل البول بعد استئصال المثانة الجذري لا يؤثر على معدلات العدوى بعد العملية الجراحية هو حاليًا مستوى الأدلة.

10. إصابة الحبل الشوكي Spinal Cord Injury

إصابات النخاع الشوكي (SCI) هي مسببات شائعة للخلل الوظيفي الجنسي والتي يمكن أن تؤدي إلى مراضة نفسية كبيرة. يُرى خلل في الأمعاء والمثانة بشكل شائع في من لديهم اصابات النخاع الشوكي مما قد يزيد من خطر الإصابة بالبيلة الجرثومية بدون أعراض والتهابات المسالك البولية. اصابات النخاع الشوكي تتطلب في كثير من الأحيان قسطرة متقطعة. لقد عانينا من بعض “الالتهابات” التي نتجت في النهاية عن القسطرة العدوانية وإصابة مجرى البول في مجرى البول البعيد. بالاضافة الى ذلك، مرضى اصابات النخاع الشوكي غالبا ما يكونون غير حساسين في منطقتهم التناسلية، مما يؤدي إلى ارتفاع معدلات تآكل الأجهزة (خاصة في حالة الدعامة المرنة). لم يكن من المستغرب أن يؤدي تقييم خطر إصابة الدعامة القضيبية بالعدوى لدى من يعانون من اصابات النخاع الشوكي إلى نتائج متنوعة على الأرجح بسبب هذه الإرباكات. وجدت دراستان كبيرتان زيادة ذات دلالة إحصائية في معدلات الإصابة بعد العملية الجراحية لدى المرضى الذين يعانون من اصابات النخاع الشوكي. ومع ذلك، في دراستين أصغر، لم يتم العثور على زيادة في معدل الإصابة بعد العملية الجراحية. نظرًا للقوة العالية للدراسات ذات الحجم الأكبر، نوصي بدليل المستوى 3 لزيادة خطر الإصابة بعدوى ما بعد الجراحة في مجتمعات اصابات النخاع الشوكي.

11. السمنة

يتزايد انتشار ودرجة السمنة في الولايات المتحدة. السمنة لها آثار كبيرة في الفيزيولوجيا المرضية لمتلازمة التمثيل الغذائي والأمراض الجهازية الأخرى. وبالمثل، فقد ارتبط بزيادة خطر الإصابة بـ SSI في تحليلين بعديين منفصلين في جراحة القولون والمستقيم وجراحة العظام. ومع ذلك، فإن إمكانية تطبيقه على جراحة الدعامة القضيبية غير مؤكدة حيث لم يلاحظ ويلسون وديلك أي فرق في معدلات الإصابة بعد العملية الجراحية عند السيطرة على مرض السكري. تعتبر مشاكل التئام الجروح وتكوين الورم المصلي شائعة لدى المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة عند إجراء الشقوق في مناطق الدهون الزائدة. ومع ذلك، فإن الشقوق القضيبية الصفنية Penoscrotal concept تنجو من هذه المشكلات بسبب نقص الدهون في كيس الصفن. وبالتالي، هناك دليل من المستوى 3 على أن السمنة لا تمنح أي شيء

زيادة المخاطر في زراعة القضيب.

12. الختان المصاحب Concomitant circumcision

وقد تمت مناقشة الموافقة على الختان قبل البلوغ. ومع ذلك، فإن فوائد الختان تشمل انخفاض معدل الإصابة، وانخفاض خطر الإصابة بسرطان القضيب، وانخفاض خطر انتقال الأمراض المنقولة جنسيا. في بعض الأحيان، يطلب الرجال الختان المصاحب في وقت زرع الدعامة القضيبية، الأمر الذي أثار القلق بشأن احتمال زيادة خطر الإصابة بالعدوى. قيمت ثلاث دراسات مسالك بولية خطر الإصابة بهذا الإجراء الإضافي. في سلسلة من 34 مريضًا خضعوا للختان ووضع الدعامة القضيبية في وقت واحد بواسطة Thomalla وآخرون، لم يكن وضع أي منهم معقدًا بسبب العدوى. تم تعزيز هذه النتيجة من قبل ويلسون وديلك  اللذان كشفا عن عدم وجود زيادة في حالات العدوى الناتجة عن شق الختان. هناك أدلة إضافية في دراسة حديثة أجراها Weinberg et al تصف 200 رجل خضعوا لطريقة شق الختان لوضع IPP، وقد أبلغت عن الإصابة بعد العملية الجراحية في 3 مرضى. كما أن 53% من المرضى أجروا ختاناً متزامناً؛ ومع ذلك، فمن غير الواضح ما إذا كان هناك أي ارتباط موجود في حالات العدوى الثلاثة بعد العملية الجراحية. توفر أحدث دراسة أجراها واينبرغ وآخرون  أدلة معاصرة إضافية على أن نوع الشق والختان المتزامن لا يزيد من خطر الإصابة بعدوى ما بعد الجراحة، وبالتالي، قمنا بتطبيق مستوى الأدلة 3.

13. كبت المناعة Immunosuppression

يشكل المريض الذي يعاني من ضعف المناعة تحديات كبيرة في الفترة المحيطة بالجراحة بسبب القلق من ضعف التئام الجروح والقابلية للإصابة بالعدوى. تشير مراجعة أدبيات IPP إلى نتائج متنوعة، حيث أبلغ سيدي وآخرون  عن عدم وجود إصابات لدى 13 مريضًا يعانون من كبت المناعة ويخضعون لوضع الدعامة القضيبية. ومع ذلك، واجه ويلسون وديلك  عدوى ما بعد الجراحة في 5 من 10 مرضى يتلقون العلاج الستيرويدي المزمن، ولكن لم تحدث مضاعفات معدية في 3 مرضى زرع كلى. وجدت دراسة حديثة أجراها كويلار وسكلار أن معدلات الإصابة مماثلة بين 46 مريضًا سابقًا لزراعة الأعضاء يخضعون لوضع IPP مقارنة بالمرضى الذين لم تتم زرعهم. تشير هذه البيانات إلى مستوى أدلة أكسفورد 4 لعدم وجود خطر متزايد للإصابة بالعدوى بعد العملية الجراحية بين السكان الذين يعانون من ضعف المناعة.

14. العمر > 75 سنة

في عام 2010، كان 17 مليون رجل في الولايات المتحدة يبلغون من العمر 65 عامًا أو أكثر، ومن المتوقع أن يرتفع هذا العدد إلى 39.9 مليون بحلول عام 2050. وبالمثل، من المتوقع أن يصل إجمالي عدد الرجال الذين تبلغ أعمارهم 85 عامًا أو أكثر إلى 4.2 مليون. نتوقع زيادة الطلب على الدعامة القضيبية لدى الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 75 عامًا. تتناقص الاستجابة المناعية للعوامل المعدية مع تقدم العمر بسبب التغيرات في استجابة الخلايا التائية، مما يثير التساؤل عما إذا كان زيادة العمر يزيد من خطر الإصابة بعدوى IPP بعد العملية الجراحية. لم يبلغ تشونغ وآخرون عن أي إصابات بعد العملية الجراحية لدى 30 رجلاً تزيد أعمارهم عن 75 عامًا. بالإضافة إلى ذلك، لم يجد ويلسون وديلك أن العمر هو عامل خطر في تجربة المريض التي تجاوزت 1000 مريض والتي تم الإبلاغ عنها في عام 1995، على الرغم من عدم الإبلاغ عن الفئة العمرية. ونظرًا لأسلوب الأتراب غير الخاضع للرقابة للأدبيات المتاحة، فإننا نمنح مستوى من الأدلة 4 لعدم زيادة خطر الإصابة بالعدوى مع تقدم العمر، على الرغم من أننا نتوقع أنه مع استمرار سكاننا في التقدم في السن، ستتوفر بيانات أفضل.

العوامل الجراحية

1. تزريع البول قبل الجراحة Preoperative urine culture

تمنع كل من  Coloplast وBoston Scientific وضع IPP في المرضى الذين يعانون من التهابات الجهاز البولي التناسلي النشطة. بالإضافة إلى ذلك، تنص إرشادات أفضل الممارسات الوقائية المضادة للميكروبات الصادرة عن AUA على أنه ينبغي بذل محاولات لتعقيم المجال الجراحي قبل العملية. وبالتالي، يحصل العديد من الجراحين بشكل روتيني على نتائج زرع البول قبل الجراحة قبل وضع IPP ويحاولون بنشاط تعقيم البول لدى الرجال الذين يقومون بإجراء قسطرة متقطعة نظيفة. ومع ذلك، في مراجعة كبيرة بأثر رجعي لجراح واحد لوضع الدعامة القضيبية في المسالك البولية (وضع العضلة العاصرة البولية التناسلية الاصطناعية [ن = 337] و IPP ، لم يكن لدى 41٪ من المرضى مزرعة بول قبل الجراحة. لم يتم تحديد فروق ذات دلالة إحصائية في معدل معدلات الإصابة بعد العملية الجراحية بين أولئك الذين قاموا بإجراء زراعة البول قبل الجراحة وأولئك الذين لم يخضعوا لها. كانت هذه الدراسة غير قادرة على اكتشاف الفرق الحقيقي ولم تركز على المرضى ذوي المخاطر العالية. بشكل عام، تدعم أدلة المستوى 5 (رأي الخبراء) زراعة البول قبل الإجراء، خاصة بالنسبة للرجال الذين يعانون من أعراض أو معرضين لخطر كبير.

2. إزالة الشعر

عادةً ما تتم إزالة شعر الجسم قبل الجراحة باستخدام ماكينة الحلاقة Razor أو ماكينة النشذيب Clipper . بسبب تعرجات الجلد، يشكل جلد الصفن سطحًا صعبًا لإزالة الشعر. تناولت دراسات متعددة طرق إزالة الشعر ومخاطر التهاب الموقع الجراحي SSI. في مراجعة كوكرين ل6 تجارب تناولت إزالة الشعر قبل الجراحة مقابل عدم إزالة الشعر، لم يتم العثور على فرق ذو دلالة إحصائية في معدل العدوى بعد العملية الجراحية. ومع ذلك، فإن استخدام ماكينة الحلاقة لإزالة الشعر مقارنة باستخدام ماكينة التشذيب كان مرتبطًا بزيادة في حالات ما بعد الجراحة، (الخطر النسبي = 2.09، فاصل الثقة 95% = 1.15-3.80). لم يلاحظ أي فروق ذات دلالة إحصائية في معدلات الإصابة سواء تمت إزالة الشعر في اليوم السابق للجراحة مقابل في غرفة العمليات. يترك المجلس الدولي للجراحة التجميلية لعام 2016 استخدام ماكينة الحلاقة مقابل ماكينة الحلاقة لتقدير الجراح المنفذ. استنادًا إلى مراجعة كوكرين الكبيرة التي أظهرت انخفاض خطر الإصابة بالعدوى باستخدام المقص، فإن هذا يمثل دليل المستوى الأول لإعداد الشقوق تحت العانة Infrapubic. لم تقم أي بيانات بتقييم طرائق مختلفة لإعداد جلد الصفن قبل الشقوق القضيبية الصفنية Penoscrotal .

3. فرك موقع العملية

غالبية عمليات التزريع Culture التي تم الحصول عليها من التهابات الدعامة القضيبية بعد العملية الجراحية تنمو كائنات حية إيجابية الجرام بما في ذلك المكورات العنقودية سلبية التخثر، مما يشير إلى احتمال تلوث الجلد. وبالتالي، فإن تحقيق مجال معقم أمر في غاية الأهمية. تاريخيًا، تم استخدام مقشر يحتوي على البوفيدون واليود. ومع ذلك، فقد قامت تجربة عشوائية مستقبلية حديثة على المرضى الذين خضعوا لجراحة الجهاز البولي التناسلي بتقييم أي فرك مطهر يقلل من نباتات الجلد البكتيرية بشكل أفضل. تم اختيارمئة مريض بصورة عشوائية وتم فرك الكلورهيكسيدين في يد وبوفيدون اليود في اليد الأخرى. تم إجراء مسحات تزريع ما قبل الفرك وبعد الفرك. أدى استخدام مقشر بروفيدون اليود إلى زيادة معدل تزريع الجلد الإيجابية بعد الفرك مقارنة بالكلورهيكسيدين، 32% مقابل 8% (قيمة الاحتمال = 0.0091)، على التوالي. بالإضافة إلى ذلك، أظهرت تجربتان عشوائيتان كبيرتان انخفاضًا ملحوظًا إحصائيًا في معدل الإصابة بعد العملية الجراحية باستخدام مقشر الكلورهيكسيدين قبل الجراحة مقابل مقشر البوفيدون باليود. وبالمثل، توصي إرشادات ICSM لعام 2016 باستخدام مستحضر تحضيري للبشرة يعتمد على الكحول قبل وضع IPP، مستوى التوصية A. نظرًا للنتائج المتوافقة في تجارب مستقبلية عشوائية متعددة، فإننا نمنح مستوى دليل 1 لاستخدام الكلورهيكسيدين في الفرك قبل الجراحة.

4. تطهير يد الجراح

يعد ارتداء القفازات المزدوجة أثناء جراحة IPP جزءًا لا يتجزأ من الممارسة نظرًا لخطر ثقب القفازات وتلوث الجهاز اللاحق من نباتات الجلد Skin flora. تم التركيز بشكل كبير على تحديد أفضل طريقة لفرك اليدين قبل الجراحة. لم تجد مراجعة كوكرين الأخيرة لـ 14 تجربة حول هذا الموضوع في عام 2016 أي دليل على تفوق أي طريقة فرك معينة. لا تقدم إرشادات استشارة الطب الجنسي لعام 2016 توصية بشأن فرك يد الجراح. استنادًا إلى مراجعة كوكرين لـ 14 تجربة محتملة، نقترح عدم وجود اختلاف في معدلات الإصابة بعد العملية الجراحية استنادًا إلى نوع فرك اليد الجراحي المستخدم ومستوى الأدلة 1.

5. الدعامة المغلفة والمشربة بالمضادات الحيوية

أدت التحسينات في تصميم أجهزة الدعامة، وأهمها تشريب/طلاء المضادات الحيوية، إلى انخفاض كبير في عدوى الدعامة القضيبية بعد العملية الجراحية. تستخدم Boston Scientific تقنية InhibiZone®، وهي تقنية تشريب الأجهزة باستخدام المينوسكلين/الريفامبين، بينما تستخدم Coloplast طلاءًا محبًا للماء hydrophilic يمتص أي محلول مضاد حيوي مائي متروك لتقدير الجراح. في مراجعة منهجية لـ 14 تجربة (> 9000 مريض) من الدعامة القضيبية المغلفة مقابل غير المغلفة Coated vs Non-coated، وجد ماندافا وآخرون معدلًا أعلى للعدوى بعد العملية الجراحية في الأجهزة غير المغلفة مقابل الأجهزة المغلفة (2.32 مقابل 0.89٪؛ p< 0.01). وبالمثل، قام ماندافا وآخرون بتقييم مجموعة المضادات الحيوية الأكثر فعالية ضد العدوى بعد العملية الجراحية. وتمت مقارنة مجموعات فانكومايسين/جنتاميسين، مينوسيكلين/ريفامبين، وريفامبين/جنتاميسين مع معدلات الإصابة بعد العملية الجراحية البالغة 4.42%، 0.63%، و0.55% على التوالي. كما نوقش سابقًا، تلعب الأغشية الحيوية دورًا مهمًا في الفيزيولوجيا المرضية لعدوى الأطراف الاصطناعية. قامت دراسة حديثة أجراها جاني وآخرون  بتقييم تأثير الأجهزة المغلفة بالمضادات الحيوية على العزلات البكتيرية في وقت جراحة المراجعة. هذه دراسة مجمعة بأثر رجعي، ومستقبلية، وغير عشوائية متعددة المراكز لتقييم الفرق في نتائج الزراعة البكتيرية لأجهزة الدعامة القضيبية في وقت الشرح. كان هناك زيادة في معدل نمو البكتيريا على الدعامة القضيبية غير المطلية مقابل الدعامة القضيبية المغلفة في الأجهزة التي تمت إزالتها بسبب عطل ميكانيكي (63.9% مقابل 42.7%، قيمة الاحتمال = 0.004). ومن الجدير بالذكر أنه لوحظ انخفاض في نسبة المكورات العنقودية السلبية المخثرة في الأجهزة المطلية بالمضادات الحيوية. تم تقديم مستوى دليل 2 لزيادة خطر إصابة الجهاز عندما لا يكون مغلفًا بالمضادات الحيوية بسبب نتائج التحليل التلوي الكبير بأثر رجعي.

6. المضادات الحيوية بالحقن قبل الجراحة

لا توجد حاليًا تجارب ذات شواهد في أساليب الأجهزة التعويضية تقارن فائدة المضادات الحيوية المحيطة بالجراحة. ومع ذلك، تم تحديد فائدة واضحة من خلال استقراء البيانات من التجارب ذات الشواهد التي تقيم فعالية المضادات الحيوية المحيطة بالجراحة مع جراحة زرع العظام ووضع الشبكات في الجراحة العامة. يوفر ICSM لجراحة الدعامة القضيبية توصية من الدرجة B لإدارة المضادات الحيوية المحيطة بالجراحة مع تغطية إيجابية وسلبية الجرام قبل الشق الجراحي في جراحة IPP ومع ذلك، لم يتم تقديم توصيات بشأن مضادات حيوية محددة. توصي المبادئ التوجيهية المضادة للميكروبات المحيطة بالجراحة AUA بالعلاج الوقائي الأول باستخدام أمينوغليكوزيد بالإضافة إلى الجيل الأول / الثاني من السيفالوسبورين أو الفانكومايسين. وتشمل الأنظمة البديلة: الأمبيسلين/سولباكتام، تيكارسيلين/كلافولانيت، أو بيبيرسيلين/تازوباكتام. ومع ذلك، قد تكون التعديلات على توصيات المضادات الحيوية المحيطة بالجراحة ضرورية بعد الورقة البحثية التي أجراها جروس وآخرون والتي توضح أن المضادات الحيوية المحيطة بالجراحة المستندة إلى إرشادات AUA والمغطاة بزراعة الدعامة القضيبية تعزل فقط 62٪ إلى 86٪ من الوقت. ولوحظ وجود مستوى من الأدلة 2 لاستخدام المضادات الحيوية المحيطة بالجراحة بسبب دراسات التجارب ذات الشواهد المتعددة.

7. وضع أنبوب وبالون التصريف بعد العملية الجراحية

يمكن أن تؤدي الطبيعة المعتمدة على الجاذبية لكيس الصفن إلى تكوين ورم دموي بعد العملية الجراحية مما قد يؤخر استخدام الدعامة، ويزيد الألم بعد العملية الجراحية، ويزيد من خطر العدوى بعد العملية الجراحية. تم الإبلاغ عن خطوات لتقليل تكوين الورم الدموي بما في ذلك تقنية هنري للف المومياء  ™Mummy Wrap، وارتفاع كيس الصفن، واستخدام حزام جوك Jock Strap، ووضع أداة تصريف .10 French Bake لقد أثيرت مخاوف بشأن زيادة خطر إصابة الجهاز بوضع أداة تصريف 10 French Bake. تتوفر بيانات محدودة نسبيًا في الأدبيات، ومع ذلك، وجدت دراسة كبيرة متعددة المراكز أجريت على 425 مريضًا خضعوا لجراحة IPP مع استخدام التصريف بعد العملية الجراحية معدل إصابة مماثل (3.3٪) مقارنةً عندما لم يتم ترك أي تصريف في مكانه. استنادا إلى الأدبيات المتاحة، فإن استخدام المصرف الذي لا يؤثر على معدلات الإصابة بعد العملية الجراحية هو حاليا مستوى أكسفورد للأدلة 3.

8. تقنية “عدم اللمس” No-touch Technique.

نشر د.عيد وآخرون تجربته مع تقنية “عدم اللمس” في عام 2012 والتي تهدف إلى القضاء على ملامسة الجلد الاصطناعي باستخدام غطاء بلاستيكي لتغطية المجال الجراحي في وقت إدخال الدعامة القضيبية. يعد القلق بشأن خطر الإصابة بالعدوى عند ملامسة الجلد أمرًا منطقيًا حيث تظهر غالبية تزريعات عدوى الدعامة القضيبية المكورات العنقودية السلبية للتخثر. أبلغ عيد وآخرون عن 3,342 حالة زراعة قضيب مقسمة إلى 3 مجموعات: بدون مثبطات العدوى، ومع مثبطات العدوى، ومع تقنية مثبطات العدوى/عدم اللمس مع معدلات إصابة مُبلغ عنها تبلغ 5.3%، و1.99%، و0.44% على التوالي. إن استخدام تقنية “عدم اللمس” وتقليل خطر العدوى بعد العملية الجراحية هو مستوى دليل أكسفورد 3.

9. خبرة الجراح

لقد ثبت أن خبرة الجراح وعلاقتها بالنتائج السلبية عامل مهم في الدراسات عبر التخصصات الجراحية الفرعية المتعددة. كشف تحليل حديث لنمط الممارسة أن الجراحين ذوي الحجم المنخفض (الجراحون الذين يزرعون ما لا يزيد عن 4 IPPs سنويًا) أجروا 75٪ من جراحات IPP في الولايات المتحدة. تاريخيًا، قامت المؤسسات الأكاديمية بزراعة أعداد كبيرة من الدعامة القضيبية. لم تؤدي تجربة الجراحين المتدربين ومشاركتهم في زراعة IPP إلى زيادة معدل الإصابة بعدوى IPP بعد العملية الجراحية في مراجعة بأثر رجعي حديثة لزراعة كبيرة الحجم في بيئة أكاديمية. كشفت مراجعة لقاعدة بيانات النظام التعاوني للتخطيط والبحث على مستوى ولاية نيويورك عن 14,969 رجلاً خضعوا لوضع IPP بين عامي 1995 و2014. وكان معدل إعادة إجراء العدوى 2.5%. في التحليل متعدد المتغيرات، لوحظت فروق ذات دلالة إحصائية في معدلات العدوى بعد العملية الجراحية اعتمادا على حجم IPP السنوي للجراح. كان الرجال الذين خضعوا لجراحة IPP من قبل الجراحين في الربع الأدنى (0-2 حالة في السنة)، والربع المتوسط الأدنى (3-7 حالات في السنة)، والربع العلوي المتوسط (8-31 حالة في السنة) 2.5، 2.4، و 2.1 مرة أكثر عرضة للإصابة بعدوى ما بعد الجراحة مقارنة بالمرضى الذين يخضعون لوضع IPP من قبل الجراحين في الربع الأعلى من حجم جراحة IPP (> 31 حالة في السنة) [73]. خبرة الجراح لها تأثير كبير على خطر الإصابة بالأطراف الاصطناعية، مستوى الأدلة 2.

10. النهج الجراحي

إن استخدام الشق القضيبي الصفني  Penoscrotal أو الشق تحت العانة  Infrapubicهما الطريقتان الأكثر شيوعًا لجراحة الدعامة القضيبية. هناك طريقة أقل شيوعًا تتضمن إجراء شق الختان مع إزالة القضيب. تم استكشاف نوع النهج الجراحي وتأثيره على معدلات الإصابة من خلال مقارنة معدلات الإصابة بين جاربر وماركوس  بين النهج القضيبي الصفني والنهج تحت العانة. في دراسته التي شملت 360 زراعة أولية، أصيبت 4 من 139 زراعة (2.9%) تم إجراؤها عن طريق النهج تحت العانة بالعدوى مقارنة بـ 2 من 221 (0.9%) عن طريق النهج القضيبي الصفني. ومع ذلك، فإن هذا لم يحقق دلالة إحصائية (ع = 0.18). أبلغ Weinberg et al  عن نهج تحت الإكليل باستخدام تقنية عدم اللمس في 200 رجل مصاب بعدوى ما بعد الجراحة في 3 مرضى (1.5٪). لا يقدم المجلس الدولي للطب الرياضي لعام 2016 أي توصية بشأن النهج الجراحي بناءً على خطر العدوى. ونظرًا لطبيعة الدراسات المعنية بأثر رجعي، فإن هذا يمثل مستوى دليل قدره 4.

11. تقنيات الإنقاذ

تاريخيًا، تحمل حالات زرع عذراء خطر الإصابة بالعدوى بنسبة تتراوح بين 0.5% إلى 3%، في حين أن حالات المراجعة يمكن أن ترتفع معدلات الإصابة بها لتتراوح من 10% إلى 13%. حتى منتصف التسعينات، كان معيار الرعاية لأطراف القضيب الاصطناعية المصابة سريريًا يشمل العلاج بالمضادات الحيوية والإزالة الفورية للجهاز مع تأخير إعادة الزرع بعد حوالي 6 أشهر. أدى ذلك إلى التليف الجسدي، وتقصير القضيب، وزيادة صعوبة إعادة إدخال IPP، وانخفاض رضا المرضى. في عام 1996، وصف برانت/مولكاهي بروتوكولًا جديدًا للاستبدال الفوري لل IPPs عند المصابين والذي يتضمن إزالة الجهاز بالكامل، وغسل الجرح المتسلسل، يليه إعادة زرع IPP جديد. تم استبعاد المرضى الذين يعانون من تآكل الجهاز والصديد الصريح. بعد عملية الإنقاذ، أصيب واحد فقط من بين 11 مريضًا بعدوى ما بعد الجراحة بمتوسط متابعة لمدة 21 شهرًا. ظهرت نتائج مماثلة في عام 2000 حيث لم يبلغ مولكاهي عن عدم وجود دليل على الإصابة بالعدوى لدى 45 من 55 مريضًا (82٪) في متوسط متابعة 35 شهرًا. وقد أبلغت دراسات إضافية عن نجاح مماثل باستخدام تقنية إنقاذ مولكاهي. في عام 2016، أبلغ جروس وآخرون عن انخفاض في معدلات الإصابة بعد العملية الجراحية في تجربة استرجاعية متعددة المؤسسات مع 54 مريضًا يخضعون لعملية إنقاذ مولكاهي مع الاستبدال الفوري بجهاز مرن. ومن بين 54 مريضًا، كان 93% منهم خاليًا من العدوى خلال فترة متابعة تتراوح بين شهر واحد و84 شهرًا. ومن الجدير بالذكر أن 31% فقط من المرضى اختاروا التحول من جهاز مرن إلى جهاز قابل للنفخ في وقت لاحق. على الرغم من نجاح إجراء إنقاذ مولكاهي، فإن الإدارة المحافظة للعدوى الموضعية قد تكون خيارًا قابلاً للتطبيق بناءً على دراسة حديثة أجراها حبوس وآخرون. تم علاج سبعة وثلاثين مريضا (جميعهم من مرضى السكر) الذين يعانون من التهابات موضعية بعد الزرع بالعلاج بالمضادات الحيوية وحدها. وشملت معايير الاستبعاد درجة الحرارة > 37.5 درجة مئوية، وخلايا الدم البيضاء > 13000، أو علامات الإنتان. احتاج أربعة من 37 مريضًا إلى إزالة الجهاز بسبب فشل العلاج بالمضادات الحيوية في فترة زمنية متوسطة قدرها 75 يومًا. احتاج مريضان إضافيان إلى إزالة الجهاز بسبب الألم المستمر. ومع ذلك، فإن 31 من 37 مريضًا (83.8%) حصلوا على الشفاء السريري الكامل للعدوى بمتوسط وقت للعلاج بالمضادات الحيوية قدره 49 يومًا.

في المراجعة، يجب اعتبار الزرع الفوري لدعامة القضيب بعد الإصابة الموضعية مع الاستبدال الفوري للجهاز معيارًا للرعاية عند إجرائه في مركز كبير الحجم. ومع ذلك، في المرضى الذين تم اختيارهم بعناية، قد تلعب الإدارة المحافظة المطولة مع العلاج بالمضادات الحيوية دورًا متزايدًا خاصة عند النظر في الاختلافات في التكلفة. نظرًا للطبيعة الاسترجاعية وغير العشوائية لهذه الدراسات، فإن علاجات الإنقاذ الحالية المقدمة تمثل مستوى دليل يبلغ 3.

الاستنتاجات

يؤدي التهاب الدعامة القضيبية بعد العملية الجراحية إلى حدوث مراضة كبيرة مما يشكل ضغطًا على نظام الرعاية الصحية للدولة. لقد تم توجيه الكثير من الجهود نحو تحديد عوامل الخطر وطرق تقليل خطر الإصابة بالإلتهاب. أدى تعديل عوامل الخطر قبل الجراحة / المحيطة بالجراحة والتعديلات في تصميم الدعامة القضيبية إلى خفض معدلات الإصابة بشكل ملحوظ في العقد الماضي. على الرغم من التقدم الممتاز الذي تم إحرازه، فإن البحث المستمر حول تأثيرات السمنة والسكري والتغطية المضادة للميكروبات وتصميم الجهاز على العدوى بعد العملية الجراحية سيكون له أهمية قصوى مع زيادة الطلب على الدعامة القضيبية بسبب ارتفاع عدد وعمر المرضى.

الصورة من موقع RSNA